服用感冒藥造成肝損傷，絕不是危言聳聽！

　　冬季來臨，普通感冒或流行性感冒高發(fā)，發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕等不適癥狀困擾著患者。 為緩解癥狀，通常需使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、祛痰藥等對癥治療的藥物。

　　在解熱鎮(zhèn)痛藥物中使用最多的當(dāng)屬對乙酰氨基酚（APAP）了，但若把握不好正確的給藥劑量可能會造成嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。本文中，筆者望通過對APAP過量的表現(xiàn)、處理辦法及如何規(guī)避APAP過量等問題進(jìn)行闡述，提醒公眾切不可忽視APAP的合理用藥。

　　服用多少算過量？

　　我們都知道過量使用APAP，可引起肝毒性反應(yīng)，甚至可致肝衰竭和死亡，尤其對服用超處方劑量、同時(shí)服用一種以上含APAP藥物或在服用APAP時(shí)飲酒的患者，肝損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　那么多少劑量的APAP算過量？

　　大量的體內(nèi)外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)APAP是劑量依賴型肝損傷藥物。其中毒劑量并非固定不變，與飲酒史、合并用藥情況、并發(fā)癥等多種因素密切相關(guān)。

　　通常成人24 h內(nèi)攝入10-15 g，可引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞壞死及相對少些的腎小管壞死。使用可比劑量時(shí)，＜10歲兒童似乎對APAP急性過量更耐受，原因可能是兒童生成谷胱甘肽的能力更大。

　　目前APAP常用推薦劑量一般小于2 g/d，成人最大推薦劑量為4 g/d，若超過該劑量可致肝損傷。正在使用酶誘導(dǎo)劑、有酒精濫用史、營養(yǎng)不良或幾天未進(jìn)食的患者有發(fā)生肝損傷的高危險(xiǎn)性。

　　我國對于成人感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱、輕中度疼痛的推薦給藥劑量如下：

　　過量有哪些表現(xiàn)？

　　早期癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、厭食、多汗等癥狀）可持續(xù)24 h；

　　第2-4日內(nèi)可出現(xiàn)肝功能損害，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝腫大或黃疸；

　　第4-6日可出現(xiàn)明顯的肝功能衰竭及凝血障礙、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、低血糖、酸中毒、心律失常、心力衰竭或腎小管壞死。

　　70％的急性肝功能衰竭患者伴有急性腎損傷，并有不同程度的骨骼肌溶解。有報(bào)道APAP過量會出現(xiàn)包括心肌異常和胰腺炎在內(nèi)的非肝癥狀。

　　口服過量該如何處理？

　　即使沒有明顯的癥狀，也需要立即處理：

　　及時(shí)洗胃或催吐，并給予拮抗藥乙酰半胱氨酸（NAC）或口服甲硫氨酸。

　　拮抗藥宜盡早應(yīng)用，８ｈ內(nèi)給予NAC能顯著降低病死率及發(fā)展為肝功能衰竭的比率。

　　口服拮抗藥的同時(shí)不得給予活性炭，因活性炭可影響拮抗藥吸收。

　　還應(yīng)進(jìn)行其他療法，如血液透析。

　　對于有條件的醫(yī)院可測定服藥４ｈ后的血藥濃度，通過比較藥時(shí)曲線的基線來判斷肝損害發(fā)生的危險(xiǎn)性，見下表：

　　但需要注意的是：

　　測定APAP血藥濃度的方法對使用酶誘導(dǎo)劑、營養(yǎng)不良、有酒精濫用史、幾天未進(jìn)食或服用APAP緩釋制劑的患者可能不適用；

　　攝入APAP后15 h以上再測定對評價(jià)肝毒性已不是可靠標(biāo)準(zhǔn)；

　　短期內(nèi)重復(fù)攝入超治療量或幾次過量攝入的患者測定血藥濃度的意義也不大；

　　也有其血藥濃度低于治療線時(shí)出現(xiàn)肝衰竭而致死的報(bào)道。

　　國外某些醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為對于攝入150 mg/kg或更多APAP的患者不需考慮血中APAP濃度，即給予解毒。當(dāng)懷疑有過量攝入時(shí)，應(yīng)盡可能早地開始解毒治療，而不應(yīng)等血液分析的結(jié)果。

　　解毒藥的選擇：

　　▎NAC

　　NAC是細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽的前體，是APAP過量中毒的特效解毒劑。國內(nèi)推薦NAC開始時(shí)口服給予140 mg/kg，隨后按每4 h給藥70 mg/kg，共給予17次；病情嚴(yán)重時(shí)可靜脈給藥，將藥物溶于5%葡萄糖注射液200 ml中靜脈滴注。由于NAC氣味難聞，對胃腸道有刺激，口服后會有惡心甚至嘔吐，如口服后1 ｈ內(nèi)嘔吐應(yīng)追加1劑或經(jīng)胃管注入。

　　NAC的最佳給藥方案未定，在一些國家靜脈給藥為首選給藥途徑。英國推薦起始劑量為150 mg/kg（最大劑量為16.5 g）的NAC在200 ml 5%葡萄糖中，15 min內(nèi)靜脈給予，在美國是60 min以內(nèi)。然后在接下來的4 h內(nèi)在500 ml 5%葡萄糖中輸注50 mg/kg（最大劑量為5.5 g），之后的16 h在1 L中輸注100 mg/kg（最大劑量為11 g）。當(dāng)5%葡萄糖不適合時(shí)，可選擇0.9%氯化鈉注射液。

　　有研究顯示，在8 h治療窗內(nèi)，以上兩種口服及靜脈給藥的方式發(fā)生肝毒性的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　▎甲硫氨酸

　　甲硫氨酸在APAP過量后盡可能早地使用是有效的。在過量后10 h才給與解毒，則肝損傷更多見并嚴(yán)重，也可能加重肝性腦病。

　　▎西咪替丁

　　因西咪替丁具有阻斷肝細(xì)胞色素P450代謝酶的作用，因此有人建議，其可輔助NAC治療那些由于酶誘導(dǎo)而引起APAP活性代謝物增多的患者。然而有且僅有少數(shù)幾個(gè)報(bào)道稱西咪替丁利于APAP解毒，且也沒有最近的證據(jù)佐證。

　　另外，若在服用APAP 60 min之內(nèi)用活性炭吸附，血藥濃度可減少50%左右，＞90 min則無效。為避免減少口服解毒劑的吸收，則需將活性炭從胃中清除。

　　如何避免APAP中毒？

　　① 如果發(fā)熱或疼痛持續(xù)存在，普通制劑應(yīng)嚴(yán)格間隔4-6 h重復(fù)用藥一次，≤4次/日；緩釋制劑應(yīng)每8小時(shí)一次，≤3次/日。緩釋片，不要掰開、碾碎、咀嚼或溶解后服用，以免產(chǎn)生毒副作用。

　�、� APAP用于解熱，連續(xù)使用≤3天；用于鎮(zhèn)痛，≤5天。

　�、� 仔細(xì)閱讀APAP藥品說明書。警惕“一藥多名”，致“重復(fù)用藥”；注意西藥復(fù)方制劑成分，不要同時(shí)服用其他含APAP的藥物；我國有一些中成藥亦含有APAP成分，易致重復(fù)用藥而過量。

　�、� 酒精可誘導(dǎo)肝細(xì)胞色素P450代謝酶，使NAPQI增多，同時(shí)可耗竭體內(nèi)GSH，使GSH儲備減少，導(dǎo)致酗酒者對APAP敏感性增高，故用藥期間應(yīng)避免飲酒或含酒精的飲料。